重庆仁品耳鼻喉医院2021-04-06
概述
一、脑卒中分类
与眩晕相关的脑卒中,按病理改变分类,可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中;按血液供应系统分类,可分为前循环系统脑卒中和后循环系统脑卒中。与眩晕相关的脑卒中多由后循环系统引起,前循环系统也可累及但相对较少。按后循环动脉累及近端主干或远端分支的不同表现,大致可分为经典型脑卒中和非经典型脑卒中。主要有发生在小脑后下动脉(posterior Inferior cerebellar artery,pICA)区的脑卒中,小脑前下动脉( anterior inferior cerebellar artery,AICA)区的脑卒中,基底动脉(basilar artery,BA)区的脑中。发生在pICA、ACA、BA主干中的形式 或近端的脑卒中常以经典型脑卒中的形式出现,发生在远端分支的脑卒中常以非经典型脑卒中的形式出现。
二、诊断及鉴别诊断
诊断
病史特点:神经系统伴随症状是经典型脑卒中诊断的重要依据。与眩晕相关的脑卒中常伴有多组脑神经症状。 |
查体:经典型脑卒中常有多组脑神经病变体征,可出现复视、听觉障碍、吞咽困难、中性面瘫、 Horer征、运动障碍长束征如肢体瘫、感觉障碍、小脑征如肢体或躯干的共济失调及锥体束征等。 |
根据脑中所累及主要血管及其分支可出现以下几种经典综合征。
AICA综合征:AICA主要供应小脑半球前部和绒球,脑桥下1/3和延髓上缘外侧及迷路。AICA综合征主要临床表现为眩晕、耳蜗症状、其他脑神经及长束征的症状。例如,延髓背外侧综合征是由AICA主闭塞所致桥延背外侧、小脑中脚及迷路梗死,临床表现为眩晕、呕吐、眼震、耳鸣、单侧的听力损害、单侧的面瘫、同侧小脑共济失调、 Horner征、同向侧视麻痹、同侧面部痛温觉障碍及对侧身体痛温觉障碍。
BA脑桥支综合征:BA脑桥支及其穿支动脉如旁正中穿支、短周支、长周支供应脑桥。BA脑桥支综合征是以眩晕为主要症状,伴随多组脑神经症状和长束征的脑干综合征例如,脑桥被盖下部综合征,是由于BA下部或其分支如短周支、长周支闭塞导致脑桥被盖下部梗死所致,临床表现为眩晕、眼震、复视、水平凝视麻痹、核间性眼肌麻痹、吞咽困难、小脑性共济失调及面部麻木等。
PICA综合征:PICA主要供应小脑半球基底部、小脑蚓部部分小脑核团、第四脑室脉络丛和延髓中上部背外侧。PICA的全供血区梗死时临床表现为延髓背外侧和小脑共同的症状。例如,延髓背外侧综合征,也称 Wallenberg综合征,是由于PICA主闭塞所致。其可出现以下临床表现:眩晕、呕吐、眼震(累及前庭神经核团);交叉性感觉障碍,患者面部与对侧半身痛温觉障碍(三叉神经脊束核与对侧交叉的脊髓丘脑束);患侧肢体及躯干小脑共济失调(绳状体或小脑);患侧不全 Horer征,瞳孔缩小眼睑轻度下垂(脑干网状结构障碍中交感神经下行纤维);患侧软麻痹、吞咽困难、构音障碍及咽反射减弱或消失(疑核);同侧肢体深感觉障碍(薄束核和楔束核)。 |
(3)辅助检查
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2.鉴别诊断
表1与眩晕相关的经典型缺血性脑卒中和经典型出血性脑卒中的鉴别
经典型缺血性脑卒中 | 经典型出血性脑卒中 | |
常见病因 | 动脉粥样硬化和动脉栓塞 | 高血压、动脉硬化、动静脉畸形 |
病史 | TIA发作病史 | 无 |
起病方式 | 急骤性或急性起病 | 急骤性 |
意识障碍 |
少见 | 多见 |
头痛 | 少见 | 多见 |
血压 | 正常或增高 | 明显增高 |
瞳孔 | 多正常 | 患侧有时增大 |
脑膜刺激征 | 无 | 多见 |
脑脊液 | 多正常 | 压力可增大,含血 |
CT | 脑组织低密度影 | 脑组织高密度影 |
非经典型脑卒中的诊断及鉴别诊断
1.诊断
病史特点:非经典型脑卒中缺乏经典型神经系统功能缺失的症状,但仔细询问病史仍然可以找出相关线索。非经典型脑卒中所具有的脑血管病病史和发作特点是重要的线索。 |
诱发因素:通常有心脑血管疾病的危险因素危险因素≥3个以上,即使没有脑干和小脑体征,对血管源性孤立性眩晕阳性的预测值可达62%以上。脑卒中发生前可能有反复TIA的病史。 |
起病方式:非经典型脑卒中一般以突然急骤性方式起病。发展较快,通常数分钟到数小时到达高峰。外周性前庭炎症疾病常以急性方式起病,相对缓慢,通常数日达到高峰。 |
持续时间:非经典型脑卒中症状持续超过24h,一般为数日到数周,甚至可达数周到数月;而外周性前庭炎症疾病一般持续数日,一周左右开始缓解,很少持续数周到数月。 |
发作类型:非经典型脑卒中临床表现为急性单次发作持续一定时间的眩晕,而某些超过24~72h的外周性前庭疾病如MD或VM常具有反复发作的特点。 |
伴随症状:非经典型脑卒中以不伴或很少伴神经系统功能缺损症状为特点。 |
(2)查体:非经典型脑卒中中常见的脑干卒中和小脑卒中因累及前庭系统和眼动系统的结构有所不同,其查体体征具有不同的特点。
a.中枢性或外周性眼震眼震类型取决于病变部位。如果累及脑干前庭中枢结构则出现中枢性眼震;如果累及参与构成VOR反射弧的脑干区域则出现外周性眼震。
d.阳性视眼动征:脑干卒中可出现视扫视和跟踪异常。病变累及一侧脑干扫视中枢及其传出纤维,如脑桥旁正中网状结构或中脑riMLF(内侧纵束头端间质核),出现同侧的扫视异常,临床可表现为慢扫视。累及跟踪传导通路上脑桥到小脑的投射区域,则出现同侧或对侧的跟踪异常。同侧还是对侧跟踪异常取决于病灶部位位于脑桥交叉之前还是之后,之前为同侧,之后为对侧。
e.床旁头脉冲试验阳性或阴性体征:病变累及脑干的VOR初级反射弧,床旁头脉冲试验体征为阳性;累及脑干的VOR初级反射弧以外的中枢结构,床旁头脉冲试验体征为阴性。急性眩晕伴阴性头脉冲体征需高度警惕中枢性疾病。
g.中枢性或外周性HINTS(床旁头脉冲试验、凝视性眼震和OTR三种检查的总称)征:损害脑干中枢结构,表现为中枢性HINTS,床旁头脉冲试验阴性,凝视性眼震阳性,OTR阳性。损害脑干外周结构,表现为外周性 HINTS,床旁头脉冲试验阳性,凝视性眼震阴性,OTR阴性。
h.异常步态体征:脑干梗死可造成前庭脊髓通路异常、偏侧肌力下降、深感觉障碍等,常引起步态、平衡的异常。评估步态和平衡是床旁检查的重要组成部分。
f.阳性视一眼动征:小脑卒中可出现视跟踪和扫视异常。一侧小脑背蚓部病灶产生朝向病侧的平稳跟踪受损,引发同侧扫视欠冲和对侧扫视过冲;小脑顶状核病变则产生朝向健侧的平稳跟踪受损,引发同侧扫视过冲,对侧欠冲。
g.阳性VOR抑制征:小脑对VOR反射弧有抑制作用,当小脑病变时,通常出现同侧的VOR抑制减弱或丧失。
h.中枢性HSN:小脑病灶诱发的HSN多具有中枢性特征。①倒转性眼震,眼震方向与摇头所刺激平面不一致。倒转性眼震在单侧小脑梗死发生率约为62%,其中96%为下跳性眼震;②水平单向眼震与外周性眼震不同,水平成分的HSN方向一般朝向病侧,且不被固视抑制。
i.异常步态体征:小脑病灶的步态异常多表现为不能站立或行走,站立或行走时跌倒或有跌倒倾向。外周性前庭病变多表现为可以行走,但行走时向一侧偏斜。
表2孤立性脑干梗死与迷路炎的鉴别诊断要点
脑干中枢性损害 | 脑干外周性损害 | 迷路炎 | |
损害部位 | VOR初级反射弧之外的脑干中枢结构 | VOR初级反射弧结构 | 迷路 |
病史 | 血管病史 | 血管病史 | 可有感染史 |
起病方式 | 急骤性 | 急骤性 |
急性起病 |
床旁头脉冲试验 | - | + | + |
HNTS |
中枢性 | 外周性 |
外周性 |
HSN | 中枢性 | 外周性 |
外周性 |
视-眼动征 | + | - | - |
听觉症状 | - | + | + |
前庭功能检查 | 中枢性特征 | 外周性特征 | 外周性特征 |
血管因素 | + | + | - |
影像学检查 | + | + | - |
表3孤立性小脑梗死与VN的鉴别诊断要点
孤立性小脑梗死 | VN | |
损害部位 | 小脑 | 前庭神经 |
病史 | 血管病史 | 可有感染病史 |
起病方式 | 急骤性 |
急性起病 |
床旁头脉冲试验 | - | + |
HNTS |
中枢性 | 外周性 |
HSN | 中枢性 | 外周性 |
视-眼动征 | + | - |
前庭功能检查 | 中枢性特征 | 外周性特征 |
血管因素 | + | + |
影像学检查 | + | + |
治疗
一、缺血性脑卒中的内科治疗
(一)眩晕治疗
(二)专科治疗
1.一般治疗及危险因素控制:生命体征监测、体温控制、血压控制、血糖控制、营养支持治疗等。
3.抗血小板凝聚:缺血性脑卒中患者尽早口服抗血小板凝聚药物(级推荐,A级证据)
4.降脂治疗:缺血性脑卒中发病前已使用他汀类药物的患者,可继续使用他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。
5.扩容治疗:对一般急性缺血性脑卒中患者,不推荐扩容治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。对低血压、脑血流低灌注的脑梗死可考虑扩容治疗。
6.神经保护剂证据:其疗效和安全性尚需更多高质量的临床研究证实(级推荐,B)。
二、出血性脑卒中的治疗
(一)内科治疗
(二)外科手术治疗
一、与眩晕相关的经典型脑卒中康复
前庭康复对非经典型脑卒中患者恢复前庭功能障碍的效果和价值,在科学研究和临床实践中已逐步得到肯定。
(一)基线评估
前庭功能基线评估对于前庭康复至关重要。一方面通过评估可确定所累及的结构及损害的性质,为选择康复方案提供线索;另一方面,通过评估可确定损害的程度和基线水平。前庭康复前的基线评估除了病史一查体实验室评估外,还需借助经过信度和效度验证的量表进行功能的定量评估,以确定残障程度。建立基线评估的目的之一是方便与前庭康复后的功能状态进行对比,以便调整方案、提高效果。
(二)前庭康复方案
1.前庭康复模式选择
3)记忆VOR:受试者头眼同时对准中心视靶,闭眼转头,想象眼睛一直注视着视靶,再睁眼,看视线是否还在视靶上,查看偏离多少,反复训练及调整。
(2)平衡康复:BRT主要由步态平衡训练组成,包括康复肌肉强度、重心变换、步态与平衡训练等。
1)肌力康复训练
2)重心康复训练
3)步态康复训练
a.脚跟脚尖一线走:见步态康复训练部分。
b.弓步传球( lunge--hall,LB);弓步站立,双手一上一下传球。
c.马步云手( lunge-hands-,LH):马步站立头眼随手移动。
3.康复的剂量和疗程的选择
(三)前庭康复治疗后再评估及治疗方案的调整
一般在康复训练4-6周后再评估,评估项目与前庭康复前的基线评估内容相同。根据庭康复治疗后再评估结果调整康复治疗方案直到取得满意的治疗效果。