重庆仁品耳鼻喉医院：梅尼埃病

梅尼埃病（Meniere's' disease，MD）是一种原因不明的、膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，典型临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感。

 

流行病学

 

MD的发病率为（10-157）/10万，患病率为（16~53）/10万。男女比例约为1.3：1，40~60岁高发。儿童MD患者约占3%。部分MD患者存在家族聚集倾向。双侧MD所占比例为2%-78%。MD可能继发BPPV，发生率为0.3%~45.0%，也可能同时患VM。

 

病因及发病机制

 

病因

 

MD的病因不明，可能与内淋巴产生和吸收失衡有关。目前公认的发病机制主要有内淋巴管机械阻塞与内淋巴吸收障碍学说、免疫反应学说、内耳缺血学说等。通常认为MD的发病有多种因素参与，其诱因包括劳累、精神紧张及情绪波动、睡眠障碍、不良生活事件、天气或季节变化等。

 

1、内淋巴管机械阻塞与内淋巴吸收障碍学说：

 

在内淋巴纵流中任何部位的狭窄或者梗阻，如先天性狭窄、内淋巴囊发育不良、炎性纤维变性增厚等，都可能引起内淋巴管机械性阻塞或内淋巴吸收障碍，这是膜迷路积水的主要原因，该学说已被动物实验证实。

 

2、免疫反应学说：

 

近年来大量研究证实内耳能接受抗原刺激并产生免疫应答，以不同方式进入内耳或由其本身所产生的抗原，能刺激聚集在血管、内淋巴管和内淋巴囊周围的免疫活性细胞产生抗体。抗原抗体反应导致内耳毛细胞扩张，通透性增加，体液渗入膜迷路，还有血管纹等结构分泌亢进，特别是内淋巴囊因抗原抗体复合物沉积而吸收功能障碍，均可引起膜迷路积水。

 

3、内耳缺血学说

 

自主神经功能紊乱、内耳小血管痉挛可导致内耳及内淋巴囊微循环障碍，引起组织缺氧、代谢紊乱、内淋巴理化特性改变，渗透压增高，外淋巴及血液中的液体 移入，形成膜迷路积水。

 

4、其他学说：

 

（1）内淋巴囊功能紊乱学说：内淋巴囊功能紊乱可引起糖蛋白分泌或产生异常，导致内淋巴内环境稳定性异常改变。

 

（2）病毒感染学说：病毒感染可以破坏内淋巴管和内淋巴囊。

 

（3）遗传学说：部分患者有家族史，但其遗传方式有多样性。

 

（4）多因素学说：由于多种因素如自身免疫病、病毒感染、缺血或供血不足等可能与MD发病有关。因此，MD可能为多因性，或者为多种病因诱发的表现相同的内耳病。

 

发病机制

 

基本病理改变为膜迷路积水膨大，膜蜗管和球囊较椭圆囊和壶腹明显。膜半规管与内淋巴囊不膨大。膜蜗管膨大，前庭膜被推向前庭阶，重者可贴近骨壁而阻断外淋巴流动前庭膜内皮细胞可增生，球囊膨大，充满前庭，向外抵达镫骨足板，向后上压挤椭圆囊使之扭曲移位。椭圆囊膨胀可使壶腹发生类似改变。内淋巴压力极高时可使前庭膜破裂，内、外淋巴混合。裂孔小者多能自愈，亦可反复破裂；裂孔大者可形成永久性瘘管。内淋巴囊虽不膨大，但其上皮皱褶可因长期受压而变浅或消失，上皮细胞亦可由柱状、立方变扁平，甚至部分脱落上皮下纤维组织增生，毛细血管减少。积水持久，尤当膜迷路反复破裂或长期不愈时，血管纹、盖膜、耳蜗毛细胞及其支持细胞、传入神经纤维及其螺旋神经节细胞均可退变。前庭终病变常较耳蜗轻。内、外淋巴交混导致离子平衡破坏、生化素乱，是MD发病的病理生理础，膜迷路扩张与变形为其发病机制之一。

 

问卷和病史采集

 

MD的病史采集极为重要。患者在不同阶段会有不同的表现，要将眩晕、头晕前庭觉症状和姿势症状都询问完整。此外，还要注意追问头痛病史和睡眠情况、有无心理负担为诊断和鉴别诊断提供依据。

 

检查

 

床旁检查

 

1、前庭功能检查：眩晕发作期可能观察到自发性眼震，少数情况可观察到朝向的刺激性眼震，多数情况观察到的是朝向健侧的麻痹性眼震，强度I°~Ⅲ均有可能。单侧前庭功能受损时行床旁头脉冲试验可观察到捕捉性眼震，头转向侧即病变侧；严重的双侧功能受损时，出现包括垂直方向的4个方向的捕捉性眼震。急性期或双侧前庭功能受 Romberg试验或强化Romberg试验，可能不能站稳而向患侧或向后倾倒。前庭功能受行30次 Fukuda原地踏步试验，可观察到受检者向患侧偏斜>30°。

 

2、耳部检查：检查耳郭及周围有无红肿及疱疹、瘘管。耳镜检查应为必查内容，观察外耳道有无耵聍和分泌物、鼓膜是否完整，为进一步的实验室检查提供保障。当听力明显时，音叉试验可粗略判断是存在感音神经性聋。

 

实验室检查 

 

1、前庭功能检查：可选择地进行前庭功能仪器检查，包括自发性眼震、凝视视动试验、平稳跟踪试验、扫视试验、冷热试验、旋转试验、摇头试验、床旁头脉冲试验、VAT、VEMP、SVV/SVH检查等。如果患者在病史中陈述有与体位变化相关的眩晕，疑继发BPPV时，应进行位置试验。

 

2、听功能检查 ：纯音听阈测试和声导抗检查应为必查项目，其中前者可获得听阈曲线图，为MD诊断和分期提供重要依据；后者为排除传导性聋和判断是否存在重振提供依据。可选查的项目包括耳蜗电图、OAE、ABR、甘油试验等。

 

其中，静脉甘油试验为徐先荣团队首创，方法为在先做1次纯音听阈测试后，静脉注射250mL甘油果糖，然后在注射结束后1h、2h3h再行纯音听阈测试3次，对比应用甘油果糖后的听阈变化，阳性评判标准与口服甘油试验相同。该方法有两大优势：第一，静脉甘油试验几乎没有副作用，患者均能耐受该试验，配合度高；第二，在静脉注射甘油果糖后1h阳性表现就开始显示，与内耳钆造影对比契合度高。

 

影像学检查

 

MD行影像学检查有两个目的：第一，排除听神经瘤和中枢性病变；第二，为内耳钆造影检查提供影像学支持，观察是否存在内淋巴积水。

 

病因学检查

 

根据病史，可选择免疫学检查、变应原检查遗传学检查、内分泌功能检查等。

 

诊断和鉴别诊断

 

MD的诊断和鉴别诊断依据完整翔实的病史和必要的听-平衡功能检查、影像学检查做出判断。根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的2017年度指南《梅尼埃病诊断和治疗指南（2017）》，分为临床诊断和疑似诊断。

 

临床诊断

诊断标准

 

2次或2次以上眩晕发作，每次持续20min~12h。

病程中至少有1次听功能检查证实患耳有低到中频的感音神经性聋。

患耳有波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感。

排除其他疾病引起的眩晕，如VM、突发性耳聋、BPPV、迷路炎、VN、VP、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需要排除继发性膜迷路积水。

如果MD合并其他不同类型的眩晕疾病，则需分别做出多个眩晕疾病的诊断。最常见的类型是MD与VM共患和MD继发BPPV。

 

临床分期

 

MD的临床分期与选择治疗方法和判断预后有关。根据患者最近6个月内间歇期听力最差时0.5kHz、1.0kHz及2.0kHz纯音的平均听阈进行分期。

 

一期：平均听阈≤25dBHL。

 

二期：25dBHL<平均听阈≤40dBHL。

 

三期：40dBHL<平均听阈≤70dBHl。

 

四期：平均听阈>70dBHL。

 

双侧MD，需分别确定两侧的临床分期。部分患者的耳蜗症状和前庭症状不是同时出现，中间有可能间隔数月至数年。

 

疑似诊断

 

 

2次或2次以上眩晕发作，每次持续20min~24h。

患耳有波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感。

排除其他疾病引起的眩晕，如VM、突发性耳聋、BPPV、迷路炎、VN、VP、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需要排除继发性膜迷路积水。

 

鉴别诊断

 

VM与MD表现在很多地方相似，但其眩晕发作持续时，短时<20min，长时>2h，有时甚至可长达1-3日；VM比MD发作更频繁。眩晕前很长时间如数月、数年甚至数十年前有头痛病史，当头痛和眩晕同时或先后出现时易于诊断；一般无听功能和前庭功能受损，即使有也是暂时性的。有时MD与VM共患；有时MD与M难以鉴别需随访，从流行病学上看VM的发病率是MD的10-100倍。

 

BPPV是特定头位诱发的短暂性眩晕，有特征眼震，且不伴耳蜗症状易与MD鉴别，MD可能继发BPPV，不能遗漏诊断。

 

VN可能因病毒感染所致；前庭功能减弱而无耳鸣和耳聋等耳蜗症状；眩晕持续数日后状才逐渐缓解；痊愈后极少复发；无耳蜗症状等。这些是与MD的主要鉴别点。

 

药物中毒性眩晕有应用耳毒性药物的病史；晕起病慢，程度轻，持续时间长，非发作可因逐渐被代偿而缓解，伴耳聋和耳鸣。这些是与MD的主要鉴别点。

 

突发性耳聋约半数伴眩晕，但极少反复发作，与MD的首次发作，特别是低频区下降不易区别，应随访。

 

Hunt综合征可伴轻度眩晕耳鸣和听力障碍，耳郭或其周围皮肤的带状疱疹及周围性瘫有助于鉴别。

 

 Cogan综合征除眩晕及双侧耳鸣、耳聋外，有非梅毒性角膜实质炎与脉管炎特点，类固激素治疗效果显著，可以区别。

 

迟发性膜迷路积水先出现单耳或双耳听力下降，直至数年后才出现发作性眩晕；头部伤、迷路炎、乳突炎、中耳炎，甚至白喉等可为其病因。

 

良性复发性眩晕的发作性眩晕症状与VM类似，但无耳蜗症状；病因可能为病毒感染外淋巴痿是指蜗窗或前庭窗自发性或继手术、外伤等之后的继发性外淋巴瘘，除波动性听力减退外，可合并眩晕及平衡障碍；可疑者宜行窗膜探查证实并修补。

 

迷路炎有化脓性中耳炎及中耳手术病史，易于鉴别。

 

听神经瘤出现眩晕较少，以头晕、耳鸣、前庭姿势症状为主，影像学可鉴别。

 

各类损伤包括头部外伤、颈部外伤、中枢神经系统外伤前庭外周部损伤等皆可引起症状如眩晕、自发性眼震、耳鸣、耳聋和面瘫，也应与MD进行鉴别。

 

内科治疗

 

因发病机制不清，MD的治疗方法繁多，主要目的是减少或控制眩晕发作，保存听力，减轻耳鸣及耳闷胀感。内科治疗分为发作期治疗及间歇期治疗。

 

一、发作期治疗

 

治疗原则为控制眩晕、对症治疗。

 

1、前庭抑制剂：包括抗组胺类、苯二氮卓类、抗胆碱能类及抗多巴胺类药物，可有效控制眩晕急性发作，原则上使用不超过72h。常用可选择的药物如下：

 

异丙嗪25mg，每日两次，反复呕吐者，25mg肌肉注射，必要时可4h重复肌肉注射1次。

 

地芬尼多25-50mg，每日3次。

 

苯海拉明25mg，每日2~3次，反复呕吐者，20mg肌肉注射，每日1~2次。

 

氟桂利5-10mg，每晚1次睡前口服。

 

地西泮2.5~5mg，每日三次，反复呕吐者，2.5~5mg肌肉注射，每日1~2次。

 

也可选用美可洛嗪、普鲁氯嗪、氟哌利多等。

 

2、类固醇激素 ：如果眩晕症状严重或听力下降明显，可酌情口服或静脉给予类激素。

 

3.支持治疗 如恶心、呕吐症状严重，可加用补液支持治疗。对诊断明确的患

 

上述方案治疗的同时可加用甘露醇、碳酸氢钠等脱水剂。

 

间歇期治疗

 

治疗原则为减少、控制或预防眩晕发作，同时最大限度地保护患者现存的内耳功能。

 

1、患者教育 向患者解释MD的相关知识，使其了解疾病的自然病程规律、可能诱发因素、治疗方法及预后。做好心理咨询和辅导工作，消除患者的恐惧心理。

 

2、调整生活方式建议患者规律作息，避免不良情绪、压力等诱发因素，减少入，避免咖啡因制品、烟草和乙醇类制品的摄入。

 

3、改善内耳血供的药物

 

（1）倍他司汀：可改善内耳血供，平衡双侧前庭神经核放电率及通过与中枢组胺受结合，达到控制眩晕发作的目的。如甲磺酸倍他司汀16mg，每日3次。

 

（2）银杏叶提取物：可以改善内耳血供及营养神经，如银杏叶提取物（金纳多80mg，每日3次，也可静脉注射，70.0~85.5mg，每日1~2次。

 

4、利尿剂

 

氢氯噻嗪有减轻内淋巴积水的作用，可以控制眩晕发作。如双氢克尿噻25mg，每日2次，隔日服，或每周服3日，用药期间需定期监测血钾浓度。氢氯噻嗪与氨苯蝶啶、利血平的复合制剂（复方利血平氨苯蝶啶）相互中和副作用，效果更好，一次1片，隔日或3日一次。

 

氢氯噻嗪也可和螺内酯合用，后者有防钾丢失作用，螺内酯20~40mg，每日2次。

 

3、支持治疗

 

以上治疗效果不佳时，可考虑以下治疗方法。

 

（一）鼓室注射类固醇激素

 

该治疗方法可控制患者眩晕发作，治疗机制可能与其改善内淋巴积水状态调节免疫等有关。该方法对患者耳蜗及前庭功能无损伤初始注射效果不佳者可重复鼓室给药，提高眩晕控制率。用地塞米松10mg/mL，鼓室注射，1周1~2次，4次一疗程。也可行耳后注射，注射部位为患耳耳后乳突前下方、平耳垂后下缘凹陷处。

 

（二）鼓室低压脉冲治疗

 

运用低压脉冲发生器等装置通过鼓膜通气管间断地改变中耳鼓室的压力，压力变化经蜗窗膜促进内耳淋巴的流动和吸收，改善膜迷路积水，可减少眩晕发作频率，改善听力水平。该方法具有安全可靠，无并发症和副作用的优点，且对顽固性MD疗效显著。其确切的治疗机制尚不清楚。通常需先行鼓膜置通气管，治疗次数根据症状的发作频率和严重程度而定。

 

（三）鼓室注射庆大霉素

 

该治疗方法可有效控制大部分（80%~90%）患者的眩晕症状，注射耳听力损失的发生率为10%~30%，其机制与单侧化学迷路切除有关。对于单侧发病，年龄<65岁，眩晕发作频繁、剧烈，保守治疗无效的三期及以上MD患者，可考虑鼓室注射庆大霉素（建议采用低浓度、长间隔的方式），也可耳后注射，治疗前应充分告知患者发生听力损失的风险。

 

（四）推荐手术治疗的适应证

 

眩晕发作频繁、剧烈，6个月非手术治疗无效。

 

1.内淋巴囊手术：三期及部分眩晕症状严重、有强烈手术意愿的二期MD患者，四期MD患者不推荐行内淋巴囊手术。

 

2.半规管填塞术：原则上适用于四期MD患者；对于部分三期、内淋巴囊手术无效、言语识别率<50%且强烈要求手术者也可推荐行该手术治疗。

 

3.前庭神经切断术：前期治疗（包括非手术及手术）无效的四期MD患者。

 

4.迷路切除术：无实用听力、多种治疗方法（包括非手术及手术）无效的四期患者。

 

（五）听力辅助装置

 

可为三期、四期MD患者提出选配助听器或植入人工耳蜗的建议。

 

MD治疗方案的选择原则

 

MD的治疗方法有多种，如何按疾病分期选择治疗方案，中华医学会耳鼻咽分会提出如下建议。

 

一期：进行患者教育，改善其生活方式，应用改善内耳血供和利尿剂等药物，可用鼓室注射类固醇激素进行前庭康复。

 

二期：进行患者教育，改善其生活方式，应用改善内耳血供和利尿剂等药物，可用鼓室注射类固醇激素、鼓室低压脉冲治疗进行前庭康复。对眩晕发作频繁、剧烈，患者又积极要去手术患者，可行内淋巴囊手术。

 

三期：进行患者教育，改善其生活方式，应用改善内耳血供和利尿剂等药物，可用鼓室注射类固醇激素、鼓室低压脉冲治疗，也可用鼓室注射庆大霉素、内淋巴囊手术进行前庭康复。对眩晕发作频繁、剧烈，内淋巴囊手术不佳，言语识别率<50%，患者又强烈要求手术者，可行半规管填塞术。

 

四期：进行患者教育，改善其生活方式，应用改善内耳血供和利尿剂等药物射可用鼓室注射类固醇激素、鼓室低压脉冲治疗、鼓室注射庆大霉素、半规管填塞术、前庭神经切除术、迷路切除术进行前庭康复。

 

前庭康复

 

前庭康复适用于病情稳定的MD患者。

 

一、基线评估

 

对经过药物治疗，包括鼓室或耳后激素与庆大霉素注射后眩晕控制的MD患者，以及手术治疗后MD患者，要重新进行前庭功能检查，内容除了前文前庭功能仪器检查部分提到的可选检查外，还应补充静态、动态平衡仪检查，为患者进行前庭康复前的基线评估。

 

二、前庭康复方案

 

1、MD前庭康复原则    ①由于MD是发作性眩晕疾病，其规范的前庭康复应当是把一个不稳定的前庭状态通过生活管理、药物和手术治疗转变成一个眩晕不再反复的稳定状态后进行。因此，不建议发作期内或近期病情反复波动的患者行前庭康复，通常应当在间歇期内进行，但行鼓室注射或耳后庆大霉素注射与手术治疗特别是行半规管填塞术、前庭神经切断术、迷路切除术后，则应当尽早进行前庭康复。②前庭康复包括共性的康复训练和个体化康复训练，应当在不同的疾病阶段交替进行。③前庭康复训练应由简到繁、由慢到快，由小角度到大角度，康复期间通常不用前庭抑制剂，但可根据需要选用促进前庭代偿的药物。④要耐心向患者和家属讲解前庭康复的意义，其认识到前庭康复不是一般的体育锻炼，而是经过专业化设计的治疗方案。要让患者和家属都理解，提高他们的依从性和配合度。因为家属也要参与其中，包括给患者鼓励和保护患者免受损伤因此，康复师或医师要结合视频给患者讲解每一项训练的要点和意义，使患者和家属回家后能够准确地掌握康复训练方法，并能坚持每日按要求训练。

 

2.MD前庭康复方案：MD患者的前庭功能受损，主要表现为外周性前庭功能异常，多数情况为单侧外周性前庭功能受损，双侧MD的患者可能出现双侧外周性前庭功能受损，病情严重或老年患者，或手术后的患者可能出现平衡障碍。因此，MD患者可从以下前庭康复方案中进行选择。

 

（1）前庭外周康复：当MD患者基线评估显示单侧外周性前庭功能受损时，可选择该方案，其机制主要是通过前庭代偿实现康复。

 

（2）替代性前庭康复：当MD患者基线评估显示双侧前庭功能受损时，可选择该方案，其机制主要是通过视反射特点实现康复，视眼动通路与前庭眼动通路共享脑干的某些结构。因此，两系统间有交互反应机制。双侧外周性前庭功能受损后，反复进行视眼动训练有助于补偿低下的前庭眼动增益，使滞后的眼速能跟上头速，保持清晰的动态视力。

 

（3）防跌倒康复：当MD患者基线评估显示前庭本体觉异常时，有跌倒风险，可选择该方案。

 

（4）其他前庭康复训练：当MD继发BPP时，采用 Brandt-Daroff-习服训练。当MD与VM共患时，配合后者的前庭康复方案进行综合前庭康复。

 

3、MD前庭康复效果评估：MD患者经过4~6周系统前庭康复后，到医院进行效果，包括病史询问、眩晕量表填写、前庭功能评价，与基线评估资料进行对照，最好包括动态平衡仪的评价，根据评价结果可对康复方案进行调整。

 

 

疗效评估

 

眩晕疗效评估

 

眩晕发作次数评估

 

MD的眩晕发作次数：采用治疗后18~24个月期间眩晕发作次数与开始治疗之前开始治疗前6个月眩晕发作次数进行比较，按分值计。

 

得分=（结束治疗后18~24个月期间发作次数/开始治疗前6个月发作次数）×100.

 

据得分值将眩晕控制程度分为5级。

 

A级，0分（完全控制）。

B级，0分<得分≤40分（基本控制）。

C级，40分<得分≤80分（部分控制）。

D级，80分<得分≤120分（未控制）。

E级，>120分（加重）。

 

需要指出的是，MD可能继发BPPV，也可能和VM共患，在评估MD疗效的眩时，应排除这些非MD的眩晕发作。

 

眩晕发作的严重程度及对日常生活的影响评估

 

从轻到重，划分为5级。

 

0分，活动不受眩晕影响。

1分，轻度受影响，可进行大部分活动。

2分，中度受影响，活动需付出巨大努力。

3分，日常活动受限，无法工作，必须在家休息。

4分，活动严重受限，整日卧床或无法进行绝大多数活动。

 

 

生活质量评价：可采用DHI等量表进行评价。

 

改善：位置性眩晕和（或）位置性眼震减轻，但未消失。

 

无效：位置性眩晕和（或）位置性眼震未减轻，甚至加剧。

 

听力疗效评定

 

以治疗前6个月最差一次纯音听阈测试0.5kHz、1.0kHz、2.0kHz的平均听阈减去治疗后18~24个月期间最差一次的相应频率平均听阈进行评定。

 

A级，改善>30dB或各频率听<20dBHL。

B级，15dB≤改善<30dB 。

C级，0dB≤改善<15dB。

D级，改善<0dB

 

耳鸣评价

 

耳鸣是MD的伴随症状，部分患者的耳鸣可影响其生活质量。通过耳鸣匹配或掩蔽试验可了解耳鸣的特征。改良的患者“耳鸣痛苦程度”分级如下。

 

0级，没有耳鸣。

1级，偶有（间歇性）耳鸣，但不影响睡眠及工作。

3级，持续耳鸣，影响睡眠。

4级，持续耳鸣，影响睡眠及工作。

5级，持续严重耳鸣，不能耐受。