重庆仁品耳鼻喉医院2021-07-23
旋转性眩晕，行走不稳等，则为眩晕症患者常见主诉。
晕厥为短暂的、自限性的意识丧失, 常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血, 其发生较快, 随即自动完全恢复(一般立刻恢复)。有些晕厥有先兆症状 , 更多的是无先兆症状, 意识丧失突然发生。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。
跌倒发作是指患者行走或站立状态时，在无意识丧失、无任何先兆的情况下突然落地，发作后无并发症状即可马上爬起来继续走路的发作现象，时间短暂[1-3]。
跌倒发作在眩晕症患者中虽然相对少见，然而常导致患者头部或肢体受伤，多次发作后，患者焦虑，恐惧，严重影响患者的生活质量。同时，部分患者于晕厥摔倒后继发眩晕，或晕厥与眩晕交替发作，容易因患者对两种感觉描述不清而造成误诊或漏诊，为此，作者回顾了10年来诊治过的出现跌倒发作的眩晕病例，并对其进行病因分析，期冀为临床提供诊疗思路的借鉴。
研究对象 重庆仁品医院耳科自2006年1月至2016年6月诊治的眩晕症患者，入选标准：①有发作性眩晕；②有跌倒发作，伴或不伴意识丧失。排除标准：晕倒伴有意识丧失而无发作性眩晕者。符合入组标准的35例，年龄48岁到77岁，中位年龄62岁，男19例，女16例。
研究方法 全部病例经过完整的耳科及神经科床旁检查、听觉及前庭功能检查。听功能及前庭功能诊断方法同作者的前期报道。梅尼埃病及良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的诊断标准参照中华医学会贵阳会议的指南[5,6]，病史、听功能及前庭功能检查支持为梅尼埃病，眩晕发作时有无意识障碍的跌倒发作的，即诊断为梅尼埃病耳石危象。病史及体位诱发试验支持为BPPV，患者在快速起立或转身时眩晕发作并跌倒，无意识障碍者，诊断为BPPV。对有发作性眩晕，至少一次跌倒发作时有意识障碍的，由心血管科以及神经内科会诊，经过相关检查确认或排除血管迷走神经发作或心源性晕厥，对于仍无法确认病因者，由眩晕症多学科会诊平台讨论诊疗方案。
2.1病因诊断结果
梅尼埃病耳石危象16例，占同期诊断梅尼埃病的4.57%; BPPV跌倒发作7例，占同期诊断BPPV的0.8%；5例梅尼埃病与血管迷走神经性晕厥（Vasovagal Syncope，VVS）共患，7例心源性晕厥（Cardiac Syncope）摔倒后继发BPPV。病因分布见图1. 跌倒发作时无意识障碍的27例，有至少一次短暂意识丧失的8例。
图1 眩晕症患者跌倒发作的病因分类
MD Tumarkin’s Otolithic Crisis:梅尼埃病耳石危象；MD+VVS：梅尼埃病与血管迷走神经性晕厥共患；Secondary BPPV after cardiac syncope:心源性晕厥继发BPPV
2.2 跌倒发作的年龄分布
年龄分布总体呈现随着增龄而高发趋势，在各年龄段发病率无性别差异，见图2。
图2 跌倒发作患者的年龄分布
2.3 首诊科室分布
图3 跌倒发作患者首诊科室分布
讨论 眩晕症涉及多个学科的多种疾病。从医者的角度看，广义的眩晕症包含旋转性眩晕，头晕，晕倒，头重脚轻感等，其所描述的是患者在疾病发作时的不同感觉和状态，医者常常以此作为诊断及鉴别诊断的依据。然而，从患者的角度看，上述种种不同寻常的感觉和痛苦，多数患者就医时的表达用语是相同的“医生，我晕”。跌倒发作的患者就医时最常见的主诉是“我晕倒了”，或者，“清醒后发现自己倒在地上”。在此背景下，如果患者缺乏相关医学常识，医院分诊人员未作深入询问，患者常常盲目就诊于各相关学科，造成诊疗效率低下，医疗资源浪费，甚者误诊、漏诊[7, 8]。
眩晕症患者跌倒发作的病因分布 梅尼埃病耳石危象16例，占全部病例的45.7%（16/35）；无一于首诊时问及跌倒发作，无一以跌倒发作为第一主诉。5例于第二次就诊，11例于第三次以上就诊时获取跌倒发作情况，据此分析，跌倒发作的发生率远高于实际确诊率，出现此种现象的原因之一，患者缺乏疾病相关的常识，主诉不全；之二，医生认为其“少见”，并且长期处于门诊量超负荷状态下，病人无主诉，在诊疗过程中被医生忽视，或因患者有跌倒主诉，未核实跌倒时是否有意识丧失而直接转诊于其他学科。BPPV伴发跌倒7例，5例发生于就诊前，快速起床时跌倒，跌倒发作时意识清楚，眩晕发作全过程记忆清晰，2例老年患者发生于BPPV确诊并复位治疗后，1例因中风后遗偏瘫，耳石复位后虽无旋转性眩晕，但有漂浮及行走不稳感，起床时跌倒；1例共患帕金森病，复位后仍有行走不稳，转身时跌倒。因此，对于老年BPPV患者，尤其是共患各种平衡障碍疾病时，防跌倒宣教尤其紧迫。梅尼埃病与血管迷走神经性晕厥（VVS）共患5例，均为女性，诱因分别为：在闷热、通风不良的地方长时间站立、恐怖场景的刺激、精神高度紧张、剧痛及医疗器械检查。晕厥发作有明确的诱因以及发作时的短暂意识丧失为其与梅尼埃病耳石危象的鉴别要点。明确MD共患的VVS，并予以预防发作的健康宣教，避免VVS的反复发作，减轻患者由此产生的焦虑情绪，有助于MD的治疗。心源性晕厥（CS）摔倒后继发BPPV 7例，表现为BPPV的反复发作，4例于BPPV反复发作的诊疗过程中晕厥发作，经与心血管内科会诊确诊，3例提供因摔倒后继发体位相关的眩晕病史及心源性晕厥诊疗资料。摔倒后继发BPPV为难治的原因之一，晕厥与BPPV的交替发作加重患者的恐惧与焦虑，使得治疗更为困难。同时，因心源性晕厥的1年死亡率高达18%~33%[9]，而部分耳鼻咽喉科医生对心源性晕厥的表现及风险认识不足，因此，有必要加强相关知识的学习，以便及时发现并识别难治性BPPV共患的CS及时进行针对病因的治疗，对于预防威胁生命的心血管事件的发生以及提高BPPV的疗效有至关重要的意义。
跌倒发作患者的年龄分布 图2所示，总体趋势是，随着年龄的增长，跌倒发作的几率增高，但本组资料中，41岁~50岁组与51岁~60岁组之间，发生率相同，可能因样本量较小而未显示差异。各年龄段，男女发生率无明显差异。随着年龄增长，平衡功能及协调能力减退，颅脑损伤及骨折等摔倒的次生灾害更为严重，因此对于老年眩晕症患者，需对跌倒发作进行加倍关注：明确跌倒病因，进行有效的防治。
跌倒发作的问诊技巧及诊疗思路的建议 本组资料显示，跌倒发作患者的首诊选择以急诊为主，耳科最少，而MD的跌倒发作无一在首诊时被问及。分析有来自患者方面的原因，对“晕”的感觉描述不清：是眩晕（vertigo），晕厥先兆（pre-syncope），失衡（unbalance），跌倒（drop attack）还是头重脚轻感（light-headedness）?临床经验表明仅有40%患者能够清楚描述。对于老年患者，跌倒的常见主诉是发现倒在地上，常常记不清跌倒发作的时间以及发生的次数；记不清发作的场景（行走、站立或抬头、转颈），伴随症状（心悸、胸痛、出汗）和发作后的情况；不清楚是否有意识丧失，或者事后就诊时大事化小，对细节不予回忆和追究，或因逆行性遗忘而无法提供发作过程的细节；不能提供同期服用的各种药物信息（糖尿病、高血压及精神心理药物），对诊疗过程及相关信息提供不全。来自医生方面的原因，门诊量大，紧张忙碌，问诊不够细致；对眩晕症的疾病谱以及各种眩晕症特征性的临床症状缺乏了解，思维不能到达。
问诊技巧及诊疗思路：①跌倒时是否有意识丧失（询问患者&目击者）；②对有意识丧失者，需要关注是否为心源性或神经源性晕厥，癫痫，低血糖，进行相关病史采集及检查；③对无意识丧失者，需要对其平衡功能障碍或步态问题进行评价；④对于老年患者，可借助问卷完善相关信息：常见诱因问卷，包括增龄相关的功能失调、认知障碍、视觉障碍、下肢的骨关节病、服用精神心理药物或同时服用多种药物以及久坐不动的生活方式；特殊诱因问卷，包括，中风后遗症，如偏瘫、缺血性脑白质病、帕金森病、脑积水、外周神经病、低血糖、BPPV患者处于特殊体位时。⑤加强科普宣教，使患者更多地了解头晕、眩晕、头昏、晕厥等症状是不同的；另外鼓励患者写眩晕病史日记，防治遗漏重要的病史细节。⑥对经过细致的病史采集及上述相关检查仍不能确诊者，转多学科会诊平台讨论诊疗方案。
综上所述，耳源性眩晕的跌倒发作发病率被低估，病史采集不全是重要原因；难治性BPPV 可能为晕厥后继发，治疗过程需要关注患者心血管病史及相关检查；关注血管迷走神经性晕厥及心源性晕厥与耳源性眩晕的共患，进行及时正确的诊断与处理。
