重庆仁品耳鼻喉医院：心源性眩晕

心血管疾病是晕厥的第二大常见病因。由于心脏晕厥导致发病率和死亡风险的增加，因此识别和立即治疗潜在的心脏疾病尤其重要。但是，当心脏晕厥非典型的表现为惊厥或眩晕时，这是一个诊断难题。确实，患有心血管疾病的患者可出现复发性旋转性眩晕，而短暂性复发性眩晕可能是病态窦房结综合征（SSS）的最初表现。在这种情况下，包括心脏猝死和晕厥相关的创伤，诊断延迟可能会导致严重的临床结局。但是，关于心源性眩晕（CV）的系统研究很少，没有详细的临床特征或诊断标准。这项研究旨在定义CV的临床特征，并提出诊断标准。

 

主题与方法

 

回顾性分析了2016年9月至2019年8月在两个三级学术中心(釜山国立大学医院和启明大学医院)就诊的CV患者。心源性眩晕的诊断应包括:(1)眩晕反复发作，(2)眩晕发作时心脏有明确异常记录，(3)通过正确的心脏疾病治疗来缓解眩晕。

 

釜山国立大学医院和庆明大学医院的机构审查委员会批准了这项研究（2002‑022‑088）。所有患者均同意使用其医疗记录。

 

临床和实验室评估

 

我们使用结构化的登记表收集了数据，包括人口统计学特征，临床特征以及前庭和心脏功能测试的结果。作者（KHA和CKD）对所有受试者进行了全面的神经和神经耳科评估。使用3D视频眼动仪（SensoMotoric Instruments，德国Teltow，德国）或视频Frenzel护目镜（SLMED，韩国，首尔）以60 Hz的采样率双眼记录眼动。所有参与者都进行了心脏功能检查，包括心电图，胸部X线检查，经胸超声心动图检查，跑步机检查和24小时动态心电图监护仪。两名可疑缺血性心肌病患者（患者5和27）进一步接受了冠状动脉造影

 

治疗策略

 

多数伴有SSS，心动过速-心动过缓综合征（TBS）或完全房室传导阻滞（CAVB）的心律失常的患者（n = 21，78％[95％CI，]）置入永久性起搏器，而三名TBS（患者12，15 和18）接受了房颤消融治疗。一名室上性心动过速患者（11号患者）接受了射频消融术，其余两名患有缺血性心肌病的患者（5号和27号患者）接受了经皮冠状动脉介入治疗。

 

统计分析

 

所用分析均使用SPSS（18.0版）进行。连续变量与t检验或Mann-Whitney U检验进行比较，名义变量与χ2或Fisher精确检验进行比较。显着性水平设定为p <0.01。

 

资料可用性

 

匿名数据将根据任何合格研究者的要求共享。

 

 

 

结果

心源性眩晕的临床特征

 

最初，纳入72名例可疑CV患者。在排除因眩晕发作而有其他原因（n = 3）或心脏功能正常的患者（n = 37），拒绝接受心脏病治疗（n = 5）以及在评估期间因突然的心脏骤停而死亡的患者（n = 1），最后对26位患者进行了分析。此外，我们还纳入了一名既往CV报告的患者(患者24)进行分析。患者包括10名男性和17名女性，年龄从63至88岁（75.1±7.2岁）（表1）。

 

在27例CV患者中，有14例（52％）在没有晕厥发作的情况下发生复发性眩晕，而眩晕发生在晕厥之前（n = 10、37％）或之后（n = 3、11％）（表1）。复发性孤立性眩晕患者的症状从15天到5年不等，直到最终诊断（中位数为122天）。发作期间有14例（52％）出现旋转性眩晕，而12例（44％）出现非旋转性头晕/眩晕，其余1例出现平衡障碍而无眩晕。 大多数眩晕发作是自发性的（n = 20，74％），而其余7例中，疲劳或身体活动诱发眩晕。发作频率从每天20次到每月一次。25例患者（93％）的眩晕仅持续几秒钟，其余2例仅持续几分钟。19例(70%)患者出现了伴随症状，包括胸部不适（n = 8、30％），心悸（n = 5，19％），恶心（n = 5，19％），头痛（n = 4，15％），手臂抽搐（n = 4，15％）和头晕（n = 3，11％）。我们观察到一SSS患者(24例)在眩晕期间有自发性下跳性眼震。晕厥患者与非晕厥患者的临床指标及心功能检查结果无显著差异(p >0.05)。

 

与眩晕相关的心脏异常

 

眩晕发作期间最常见的心脏异常是缓慢性心律失常（n = 24，89％）包括SSS（n = 9，33％），心动过速-心动过缓综合征（TBS，n = 7，26％）和完全房室传导阻滞 （CAVB，n = 6，22％）（表1）。这些患者中最长的停顿时间为2到23 s。CV的其他原因是缺血性心肌病（n = 2.7％）和室上性心动过速（n = 1、4％）。一些患者还有其他心脏疾病，包括房颤（n = 8，30％），心绞痛（n = 3、11％[2–29]）和瓣膜性心脏病（n = 2，7％）。

 

 

 

 

 

 

讨论

 

我们的研究表明，患有心血管疾病的患者在没有晕厥发作的情况下可能反复出现孤立性眩晕，且从症状发作到诊断明显滞后。不幸的是，一名可疑CV患者在评估过程中突然死于心脏骤停。这些结果强调了CV的早期诊断对于降低栓塞性卒中、心源性猝死和晕厥相关创伤等心血管并发症的发病率和死亡率至关重要。事实上，心脏晕厥的1年死亡率估计约为30%。

 

纳入研究的27例CV患者有共同的临床特征。CV发生在年龄超过60岁(平均年龄75岁)的患者中。发作大多是自发性，也可能是疲劳或体力活动引起的。CV常伴有其他心脏或神经系统症状，包括胸部不适、心悸、恶心、头痛、手臂抽搐、头晕和呼吸困难。值得注意的是，CV持续时间仅为几秒(93%)或几分钟(7%)，符合前庭阵发症(VP)的诊断标准。VP是一种少见的前庭神经紊乱，其特征是短暂的旋转或非旋转性眩晕，持续时间从一秒到几分钟。小脑桥脑角的动脉或少数静脉阶段性压迫刺激第八队颅内神经是引起功能障碍的病理生理原因。区分CV和VP至关重要，因为卡马西平治疗VP可导致窦房结功能障碍。因此，发病年龄、伴随症状和潜在的心脏疾病有助于鉴别。根据患者常见的临床特征，我们提出了新的CV诊断标准，包括明确CV和可能CV两大类:明确CV符合A- F标准。（A）反复发作的自发性旋转或非旋转性眩晕；（B）发病大于60岁；（C）眩晕持续时间少于1分钟；（D）眩晕发作期间心脏异常的记录；（E）对心脏病的适当治疗有反应；（六）不能更好地由另一种诊断解释。“可能VC”满足标准A–D。（A）自发性旋转或非旋转性眩晕发作；（B）眩晕持续时间少于5分钟；（三）有心脏病病史；（四）不能更好地由另一种诊断解释。与没有CV诊断的头晕患者相比，我们提出的标准将有助于将来在大量心血管病例中验证的CV诊断标准的建立（表2）。

 

表2  心源性眩晕的诊断标准

确诊心源性眩晕(每个标准都需要符合)      A）反复发作的自发性旋转或非旋转性眩晕      B）发病年龄超过60岁      C）眩晕持续时间少于1分钟      D）眩晕发作期间心脏病的记录      E）对心脏疾病的适当治疗的反应      F）不能更好地由另一种诊断解释

可能心源性眩晕（需要满足每个标准）      A）多次自发旋转或不旋转眩晕      B）眩晕持续时间少于5分钟      C）心脏病病史     D）不能更好地由另一种诊断解释

 

我们研究中，大约有一半患者是心血管病导致旋转性眩晕，并且在SSS患者发作期间我们观察到客观的前庭功能障碍（下跳性眼震）。我们的研究结果支持了既往研究的发现，即旋转性眩晕可能在心血管疾病(包括急性心肌梗死、直立性低血压和神经性心源性晕厥)引起头晕的患者中较为常见。无其他神经学症状的旋转性眩晕和单纯的下跳性眼震，反映出CV更可能能、是小脑而非迷路或脑干缺血所致。

 

心脏晕厥占所有晕厥事件的15％，潜在的心脏问题可能是心律失常，结构性问题或使患者易患心律失常的结构性问题。在本研究中，CV最常见的病因是慢速型心律失常，包括SSS、TBS、CAVB、Mobitz型AV传导阻滞，仅有少数患者出现快速心律失常和缺血性心肌病。当心脏不能产生足够的心输出量时，大脑灌注不足并暂时功能失常，导致晕厥事件。在慢速型心律失常中，心脏太慢，不能产生足够的血流，导致脑灌注不足，而快速型心律失常迫使心脏泵血过快，导致心室充盈无效，心输出量减少。同样，对于结构性心脏病，血流和心输出量的机械阻塞也可能通过不同的机制产生类似的影响。我们可以假设心血管疾病引起的短暂或小面积脑灌注减少发展为孤立性眩晕而不丧失意识。然而，有晕厥和无晕厥的患者发作时间的长短并无显著差异。CV是单独发生还是伴晕厥可能由多种因素决定，如脑灌注不足的持续时间或面积、脑血管系统的个体变化以及个体对灌注减少敏感性的差异。

 

本研究的局限性是回顾性、选择偏倚、纳入患者数量少以及在研究开始时缺乏已验证的诊断标准。此外，由于我们使用了24小时动态心电图监测仪，我们可能无法记录大约一半可疑CV患者在眩晕发作时的心律失常。